Persoonlijke informatie

Voornaam *

Telefoonnummer *

Rijksregisternummer *

Achternaam *

E-mail *

Identiteitskaart nummer *

Adres Gegevens

Straat

Postcode

Nummer / Bus

Plaatsnaam

Kies één van de mogelijkheden zodat de apotheker uw voorschrift kan verwerken: *

Ik geef toestemming om beschikbaar digitaal voorschrift te verwerken

Ik geef de barcode (te beginnen met BEP....) zelf door in opmerkingen veld

Ik ga voorschrift uploaden

Opmerkingen

Hoe wenst u de producten op te halen *

Ik kom zelf naar de apotheek

Ik haal deze af via de muurautomaat

Opladen voorschrift

Bedankt. Uw bericht werd verzonden !

Oeps. Bericht versturen mislukt. Probeert u het opnieuw